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风湿病行使激素奈何衡量利弊?这个风向标你我都要会用

来源:网络整理 作者:新川网 人气: 发布时间:2021-06-29
摘要:原创 桂枝 医学界风湿与肾病频道 收录于话题#EULAR 202113个 *仅供医学专业人士阅读参考激素是一把“双刃剑”,怎样才气用好它? 谈到糖皮质激素(GC

原创 桂枝 医学界风湿与肾病频道 收录于话题#EULAR 202113个
*仅供医学专业人士阅读参考

风湿病利用激素若何权衡利弊?这个风向标你我都要会用

激素是一把“双刃剑”,怎样才气用好它?
谈到糖皮质激素(GC)的应用,每一位风湿免疫相干专业的小搭档都不会生疏。作为很多风湿免疫病治疗选项中的“基石”,GC一向让人爱恨交加。它给患者带来收益的同时,又也许增进副浸染的风险。2021年欧洲抗风湿病同盟(EULAR)年会通过2例实践履历分享,完美了风湿免疫大夫在临床中对GC行使的认知。
风湿病差异,GC对其的影响就差异
在集会会议中,德国Frank Buttgereit传授以下图提出了他的存眷点——炎性风湿病患者的骨骼康健抉择身分有哪些?

风湿病利用激素若何权衡利弊?这个风向标你我都要会用

图1:炎性风湿病患者的骨骼康健抉择身分
赤色部门为影响骨骼康健的伤害身分,绿色为提防法子,而GC的行使毕竟是红是绿呢?
Buttgerei传授以为,一方面炎性风湿病自己就也许导致骨折风险增进,GC可以节制风湿病病情;而另一方面GC也许引起骨质松散(OP)产生风险成倍增高,即糖皮质激素诱导的骨质松散(GIOP)。Buttgerei传授引用了一项2021年最新的研究,该研究调查到低剂量行使GC的类风湿枢纽炎(RA)患者骨密度低落。

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图2:低剂量行使GC引起RA患者骨密度减小
除此以外,Buttgerei传授还提到了2020美国风湿病学会(ACR)年会聚焦于体系性硬化症(SSc)的研究。在研究调查的922名患者中,154名SSc患者为调查组,比较组是768名骨枢纽炎(OA)患者,功效发明体重不敷可增进骨折或OP的产生风险,质子泵克制剂(PPI)对付差异疾病行列骨折可能OP产生风险的影响差异[1]。固然研究发明行使GC可以或许使整体受试者的OP风险增高,可是GC对SSc调查组的OP风险晋升却低于整体行列。藉此两项研究,Buttgerei传授以为GC对差异风湿免疫病患者的影响必要进一步接头,差异疾病的伤害身分和提防法子或者都有所差异,只有从详细病例接头出的功效才气让风湿免疫医师做出更吻合的决定。
案例1:GIOP治疗陷入两难
另一位讲者Paula Hoff分享了一例51岁男性、抽烟20年(于2000年戒烟)的SSc患者诊疗履历。该患者于2017年呈现呼吸坚苦。2018年肺成果检测表现其一氧化碳弥散指数为43%(注:代表肺弥散成果侵害中度障碍);同年4月的胸部CT表现磨玻璃样阴影、网格样改变和支气管扩张;右心导管搜查示肺动脉高压,均匀肺动脉压达31mmHg;骨密度搜查示腰1至腰4骨质松散,股骨及颈椎骨量镌汰。

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图3:该患者SSc相干搜查及治疗环境
患者今朝诊断为GIOP。行使利塞膦酸盐治疗GIOP,治疗2年前后指标环境如下。

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图4:行使利塞膦酸盐治疗2年前后患者指标环境(DXA:双能X线接收法所测骨密度,TBS:骨小梁分数,T-score:骨密度T值)
今朝该患者面对的逆境是:对利塞膦酸盐的治疗回响一样平常,而且逐渐无法耐受治疗,同时GC的行使不只无法减量,反而在肺移植手术后会行使更大剂量,假如是你会怎样选择呢?
案例2:血管炎患者面对的GC副浸染
来自美国的John H.Stone传授保举了血管炎规模的3项研究,以为这3项研究行使的药物不只在疾病缓解和疾病不变等方面取得了盼望,更重要的是使血管炎受试者GC减量直至完全停用,研究还直接评估了GC对付受试者的副浸染。这些新的药物镌汰了血管炎治疗中GC的行使量,也许更轻易让患者接管。
另一位讲者Naomi J.Patel分享了一例56岁女性柬埔寨裔患者,该患者首诊时眩晕、畏寒、精力萎靡伴头痛。营养状况差、食欲减退、数月内减重达9公斤。既往患卒中(与高血压无直接关联)、高血压;家属史中可见多名支属患高血压及心脏病,自身免疫病家属史未知;无饮酒及抽烟史;育5后世,同丈夫栖身。今朝天天行使81mg阿司匹林、阿托伐他汀80mg以及拉贝洛尔100mg。
尝试室搜查:正色素性血虚、血沉140mm/h、C回响卵白151.1mg/L;ANA抗体阳性(1:640),类风湿因子(RF)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)以及抗双链DNA抗体等阴性;胸部CT示胸膜及上腹主动脉周围稍微增厚;双侧腋动脉及锁骨动脉周围增厚及脂肪累积,并管腔狭小。患者今朝双侧颞区头痛、头皮压痛、品味坚苦及精力萎靡。
体格搜查:血压187/90mmHg,稍微双侧颞区压痛以及左桡动脉搏动削弱。

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图5:该患者左颞动脉活检表现大小胞动脉炎(可见外膜增厚,肉芽肿及大小胞)
以是这一患者该怎样选择针对性的治疗方案呢?Patel大夫开始对其行使60mg/天剂量的泼尼松,患者诉症状有所缓解。后患者结核T细胞检讨阳性,由于转氨酶非常以是由异烟肼转用利福平治疗;因为肝成果损伤,因此稍微调解了泼尼松剂量。同时,回收托珠单抗治疗(8mg,静注,1次/月);抗高血压药在原有基本上加用氢氯噻嗪(25mg/日,口服)及赖诺普利(40mg/日,口服)。同时评估腹主动脉,表现肾下部门腹主动脉和肾动脉迂曲。
治疗数月后,患者体重上升12公斤阁下,呈现满月脸、严峻失眠(褪黑素治疗缓解)、高血糖症。此时查患者骨密度表现骨量镌汰(行使唑来膦酸治疗)。尔后随访中,患者停用托珠单抗后左颞部头痛复发,将其泼尼松由5mg/天增至40mg/天。同时,右侧大腿可见往下放射疼痛,患者跛行,且大腿内旋时疼痛强烈。

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图6:因疼痛行MRI搜查示双侧股骨头坏死,守旧治疗数月后疼痛未减故行右股骨头置换术
良知知彼,行使GC不翻车!
怎么样,EULAR 2021的这2个案例是不是个顶个地棘手?第1个案例中,讲者为听众提供了一个开放的选项,他们信托,听众们从第2个案例的接头中必然能触类旁通,做出正确的选择。
▌ 临床以何尺度考量GC的副浸染
案例2的患者临床环境很是糟糕,体重增进、满月脸、严峻失眠、糖耐量受损、骨质松散、股骨头坏死和高血压等都使临床治疗举步维艰,Stone传授以为这些坚苦的焦点都在于——GC的副浸染。但临床大夫每每轻易忽视这一焦点题目,而且把GC的副浸染视为无需存眷的“小短处”。

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图7:GC副浸染可造成的临床示意
尽量进步对GC副浸染的认知很轻易,那接下来该怎样评估其影响呢?GC副浸染造成的临床示意差异,如精力相干并发症、严峻传染和高血糖症等在大剂量行使GC后数日或几周内即会呈现;而股骨头缺血性坏死、骨质松散性骨折可能白内障则也许在数月之后才气呈现。这种异质性也为临床存眷GC副浸染增加了坚苦。
除了行使总量(剂量和疗程等)和急慢性并发症的辨认,临床对评估GC副浸染的坚苦还存在于这些方面:疾病的多样性(无论是风湿免疫类疾病,或是其他炎症性疾病,如炎症性肠病、多发性硬化等),有用剂量(如风湿性多肌痛的患者比大小胞动脉炎必要GC起效的剂量更低)以及疗程差别(如RA患者必要长达数年乃至数十年的GC治疗,而中枢神经体系血管炎也许只必要短时刻的GC攻击治疗),诸多缘故起因都使得GC副浸染难以评估和处理赏罚。
▌ GTI:临床激素行使的风向标?
鉴于此,Stone传授引入了一个观念:糖皮质激素毒性指数(GTI),这是一个尺度化加权器材,可以权衡皮质类固醇激素的副浸染。GTI存眷的康健题目包罗:体重指数(BMI)、血压、血糖、血脂、骨密度、传染、类固醇肌病、皮肤毒性以及神经精力症状。为什么GTI存眷这9项呢?由于它们广泛存在于GC治疗的患者中,意义重大而且有但愿获得改进。
GTI对每一项都实施了加权计较,以“血糖”这一项而言,GTI将糖化血红卵白(HbA1c)以及血糖节制药物行使环境的增减和差异组合别离赋予差异权重,用以更全面地评估GC副浸染带来的改变。值得留意的是,在很多相干的临床试验中,研究者会由于骨密度指标难以网络而去掉这一项,他们倾向于行使其他8个更轻易得到数据的项目举办评估。另外,在儿科版本的GTI中,生长相干的环境也作为重要的考量指标。

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图8:GTI血糖项的加权赋值[2]
因此,GTI现实上是两套评分和一组特定的GC副浸染清单的荟萃,个中:累积盼望评分(CWS)指的是与基线对比,不只将GC治疗进程中新发的侵害计入评分,而其他全部的GC副浸染侵害也会被计入评分(如案例2的患者,纵然停用GC治疗,可是GC治疗对她造成的严峻失眠也该当计入评分);总计改进评分(AIS)对比上一套评分而言,思量到了很多患者在基线处已有GC副浸染侵害,因此只思量新发的GC副浸染侵害。在此,Stone传授还以一项新药Avacopan(CCX168)的Ⅲ期研究功效为例叙述了GTI中CWS和AIS评分的不同,Avacopan治疗的受试者行使GC的剂量仅为不回收该药组的三分之一,而且GTI-CWS和GTI-AIS评分上均优于比较组,在此不多赘述。

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图9:AvacopanⅢ期试验计划图[3]
那么,GTI在新药临床试验中的应用可觉得风湿免疫大夫带来哪些启迪呢?Stone传授以为只有研发出治疗或缓解疾病足够有效的新药,才会镌汰临床大夫对GC的依靠,而严谨的临床试验通过直接评估GC副浸染也证明白激素在治疗药物充实的环境下简直饰演着“备胎”的浸染。然而,这个“备胎”假如行使不妥,真的有也许翻车哦!因此,Stone传授很是推许下图中的3个试验,但愿藉此可以开导学者和临床大夫们。

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图10:3项血管炎规模的乐成试验
谈及案例2的患者,Stone传授团队面临她选择的治疗方案是:将托珠单抗改为皮下用法,维持2月后对泼尼松逐渐减量,而且制止接头当天,该患者病情节制精采(无症状),体重规复至基线程度。在此次分享前4个月,团队对其托珠单抗举办隔周减量,并打算慢慢减停全部治疗,同时打算行全面的影像学搜查以监测大血管受累环境。
讲到这里,对你案例1的处理赏罚有什么新的开导了吗?
专家点评
1949年亨奇大夫斗胆地应用糖皮质激素治疗类风湿枢纽炎,得到明显疗效,这不只开发了激素治疗类风湿枢纽炎的新要领,也使多种其他风湿病的治疗产生了革命性的前进。70年已往了,激素依然是某些风湿病的“救命药”。然而,激素是一把“双刃剑”,在治病的同时,也会带来明明的副浸染。
本次EULAR会给我们提供了评估激素副浸染的器材,在将来的临床实践中,我们应该更重视激素副浸染的早期辨认并起劲提防,以进步风湿病患者的恒久糊口质量。跟着基本和临床研究的成长,风湿病的治疗新药不绝呈现。部门药物已经表现出能更换传统激素治疗或到达镌汰激素用量的疗效,功效激昂民气,我们也祈望风湿病的治疗能早日进入“无激素”期间。
专家简介

风湿病利用激素若何权衡利弊?这个风向标你我都要会用

叶华传授
北京大学人民医院风湿免疫科主任医师、副传授
专业拿手:风湿免疫病的早期诊断和治疗
执业经验:北京大学人民医院风湿免疫科主任助理,北京大学临床免疫中心主任助理,北京市医学会风湿病学分会青年委员会副主任委员,中国免疫学会青年岁情委员会委员,荷兰莱顿大学医学中心会见学者。恒久从事风湿病的临床、科研和解说事变。
主持国度天然科学基金2项,为都城临床诊疗技能重大项目子课题认真人,参加了973、国度“十一五”科技支撑打算等多项课题,先后以第一作者身份颁发了中英文论著30余篇;参加得到中华医学科技奖三等奖。接受《风湿免疫科临床实践(习)导引与图解》副主编,《凯利风湿病学》第八版主译助理,并参编了《枢纽炎提纲》及《类风湿枢纽炎》等10余部风湿免疫病学专著。
参考资料:
[1]Famenini S,Perin J,Wipfler K,et al.Risk Factors for Fractures and Osteoporosis Among Patients with Systemic Sclerosis in a United States Cohort[abstract].Arthritis Rheumatol.2020;72(suppl 10).
[2]McDowell PJ,Stone JH,Zhang Y,et al.Quantification of glucocorticoid-associated morbidity in severe asthma using the Glucocorticoid Toxicity Index[J].The Journal of Allergy and Clinical Immunology:In Practice,2021,9(1):365-372.e5.
[3]Jayne DRW,Merkel PA,Schall TJ,et al.Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis[J].New England Journal of Medicine,2021,384(7):599-609.
本文首发:医学界风湿与肾病频道
本文作者:桂枝
原问题:《风湿病行使激素奈何衡量利弊?这个风向标你我都要会用!》
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责任编辑:新川网

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